Alargamiento óseo asistido con clavo endomedular
Gabriel Martínez Lotti
Martín Esteban D´Elia
Centro de Ortopedia Traumatología y Medicina del Deporte. COT Rosario
9 de Julio 2845 www.cotrosario.com.ar
Rosario. Rep.Argentina
Introducción
El alargamiento de miembros por osteogénesis en distracción es ampliamente usado en niños y adultos. A partir de los conceptos preconizados por G Ililizarov y luego difundidos al mundo occidental por numerosos autores como G de Bastiani y J. Cañadell se ha utilizado en el tratamiento de las dismetrías, hipométrias simétricas y deformidades angulares. Fig. 1 y 2
Los sistemas actuales de fijación, al ser más estables, han reducido la tasa de complicaciones, siendo el tiempo de fijación externa demasiado prolongado. La fase de consolidación es aproximadamente el doble que la fase de distracción en niños y hasta cuatro veces en adultos, con tiempos de fijación externa que oscilan entre 30 y 50 días por centímetro logrado de longitud.
Los pacientes suelen tolerar el período de consolidación pobremente y con las complicaciones como las infecciones en los trayecto de los clavos, rigidez de rodilla, deformidades angulares y rotacionales, e inestabilidad.(7) Fig. 3
Por otra parte, si el distractor es removido muy tempranamente puede ocurrir una fractura del hueso regenerado, esto pudiera evitarse si el lapso de fijación externa es reducido. Fig. 4 De todos los problemas, obstáculos y complicaciones surgidas durante el tratamiento elongador, la de mayor importancia para el paciente es la intolerancia psíquica al uso del fijador externo. (5) Fig. 5
Luego de haber analizado los primeros 300 alargamientos en pacientes afectos de hipometrías simétricas y dismetrías, hemos observado grandes éxitos con las importantes longitudes obtenidas, logrando una correcta simetría corporal, funcional y estética, aunque el método empleado reflejo numerosas complicaciones derivadas, fundamentalmente por la osteosíntesis utilizada. Fig. 6, 7 y 8
La utilización de un clavo endomedular para asistir la elongación ósea ha disminuido hasta un 60% los tiempos de fijación externa, pero una adecuada técnica en la utilización del método e indicaciones precisas son fundamentales para el éxito del tratamiento (9,10).
Técnica Quirúrgica
En los pacientes afectos de dismetría o hipometría tibial se procede a la colocación del clavo endomedular UTN original Synthes no fresado de 9 mm con doble acerrojado proximal. Acto seguido se efectuó la colocación de los tornillos de hidroxiapatita Orthofix , en situación posterior en la metáfisis proximal y distal al implante endomedular, a fin de evitar todo contacto entre los tornillos del distractor externo y el clavo endomedular. Se utilizó fijador externo tipo Lazo-Cañadell o sistema LRS Orthofix. Fig. 9
En los pacientes afectos de pseudoartrosis asociada a acortamiento femoral, se le colocó el clavo endomedular de titanio de 10 mm de diámetro UFN original Synthes, con acerrojado doble proximal, colocación de tornillos de hidroxiapatita del distractor externo a nivel proximal, medio y distal femoral. De esta manera se logra efectuar un efecto compresivo del foco de pseudoartosis y posterior osteogénesis en distracción proximal. El fijador externo utilizado fue el LRS (Limb Reconstruction System) de Orthofix. Fig. 10
En todos los casos una vez finalizado el montaje clavo endomedular-fijador externo, se procedió al retiro del clavo y posterior osteotomía percutánea proximal. Fig.11
En los casos de deformidades angulares asociadas se le realiza una osteotomía correctora. (6)
A las 24 horas de la cirugía se comienza con la compresión en el foco de pseudoartrosis a razón de 0,5 mm/día (0,25 x 2) hasta lograr formación de callo óseo radiológico.
Al cabo de 10 días de transcurrida la intervención quirúrgica, se comenzó con la elongación proximal a razón de 1 mm/día (0,25 x 4), hasta alcanzar la longitud preestablecida. Dicho ritmo de elongación puede sufrir modificaciones a la luz de las imágenes radiográficas. Fig. 12
Un vez alcanzada la longitud deseada y ante la aparición de una nube ósea en el foco de elongación de procede al retiro del fijador externo y bloqueo distal del clavo endomedular.
El seguimiento de los pacientes se realiza en forma quincenal durante la fase de distracción y mensual durante la etapa de consolidación ósea. El mismo consiste en un exámen clínico y radiológico del hueso elongado. En algunas ocasiones se puede efectuar ecografia ósea, a fin de evaluar el callo de elongación.
Caso 1
Mujer de 46 años afecta pseudoartrosis femoral no infectada asociada a dismetría femoral de 5,1 cm
Antecedente de numerosas cirugías previas de osteosintesis endomedular y aporte de injerto óseo autólogo.
Se le efectuó colocación de clavo EM + Fijador externo con compresión del foco de pseudoartrosis + distracción ósea parafocal proximal.
Tiempo de colocación del fijador externo fue de 5 meses, la pseudoartrosis consolidó radiológicamente a los 3,5 meses. Se elongó 5 cm y el coeficiente de elongación fue de 1. Fig.13
Caso 2
Mujer de 13 años afecta de dismetría congénita de 3,8 cm.
Antecedente de epifisiodesis con grapas de Blount femoral, tibial y peronea contralateral.
Alargamiento tibial asistido con clavo endomedular y osteotomía-reseccion de virola de peroné.
Tiempo de colocación del fijador externo de 3 meses. Se elongó 3,8 cm y el coeficiente de elongación fue de 0,78. Fig. 14
Discusión
La elongación femoral a través del proceso de distracción mecánica gradual requiere una gran cantidad de tiempo con el fijador externo colocado por parte de los pacientes. La mayoría de este tiempo no es utilizado para conseguir mayor longitud, pero si para lograr una maduración adecuada del hueso nuevo generado, previo a la remoción del tutor externo colocado. Este tiempo ocupa alrededor de las 2/3 partes del tiempo total de utilización de la osteosíntesis. En huesos, como el fémur, que está rodeado de una buena cantidad de partes blandas circundantes, el fijador es pobremente tolerado durante largo tiempo por el paciente. La utilización de clavo endomedular reduce dramáticamente el tiempo de tratamiento con el aparato de distracción colocado.(9)
Algunos autores han expresado sus dudas acerca de que el enclavijado endomedular puede reducir el flujo endóstico del hueso diafisario y esto afectar la calidad de hueso regenerado durante la elongación ósea(4,11). Sin embargo, ha sido demostrado experimentalmente, que tanto la osteotomía como la corticotomía son igualmente efectivas en la división ósea y ninguna de ellas afecta la curación del segmento óseo elongado. Hay evidencias que el flujo vascular perióstico se incrementa luego del enclavijado endomedular y esta situación es de particular importancia en el proceso de distracción ósea (7, 12). La utilización de clavo no fresado teóricamente disminuiría el daño transitorio a la circulación endóstica. Klein y col. (12) reportaron el mantenimiento del 69% de la circulación intramedular con la colocación de un clavo no fresado versus el 30% de uno fresado. Rhinelander y col.(4) notaron, también, que la circulación medular ósea se regenera en forma completa alrededor de 2 semanas después de un procedimiento de fresado.
Esta técnica permite la elongación sólo en el eje anatómico y no en el mecánico en el fémur. Teóricamente esta crearía una desviación en valgo del miembro con un test de malaorientación positivo y originaría un eje mecánico anormal (9). No se ha encontrado este problema en los espinogramas realizados de control post tratamiento.
Bost y Larsen (12) reportaron elongaciones femorales con clavos endomedulares flexibles y fijador externo en 1956. Las ventajas que notaron fueron la estabilidad adicional y el mantenimiento del eje anatómico. La utilización de clavos endomedulares rígidos potencian esta condición, disminuyendo la tensión en los del aparato de distracción en la interfase schanz-hueso, por lo tanto, disminuye la intolerancia del sistema por parte del paciente, la cantidad de infecciones superficiales por el menor efecto de pandeo.
La longitud del clavo a colocar es otro objeto de debate, ya que el mismo migra proximalmente durante el proceso de distracción ósea, y el mismo debe quedar dentro del fragmento distal en aceptable proporción para poder acerrojar y también para mantener adecuada estabilidad axial. Gordon y col (1) recomiendan que el clavo debe quedar al menos 4 cm dentro del fragmento distal en el momento de retirar el fijador externo.
Todos los pacientes de nuestra serie retomaron el rango de movilidad preoperatoria en las articulaciones proximal y distal al hueso elongado. Está experiencia se compara favorablemente a la de Herzenberg y col. (3) que reportó un 20% de complicaciones.
En nuestros pacientes el coeficiente de elongación fue más bajo en un valor que osciló en 33% al 55% con respecto a trabajos con respecto a los trabajos como los de Paley (6) y Raschke (13) y comparable a los actuales de elongación asistida con clavo (2,10,11). Los casos de coeficiente más prolongado coincidieron con antecedentes de osteomielitis, probablemente debido al potencial biológico disminuído de la zona. En los casos de pseudoartrosis femoral el tiempo de colocación del fijador es mayor dado que se debe esperar que consolide la pseudoartrosis para retirar el tutor externo.
La realización del procedimiento conjunto de compresión en un foco y distracción en otro no afecta el resultado final, las diferencias son poco significativas, probablemente a la condición previa del miembro afectado y a la edad de los pacientes. Catagni acuño el término de tratamiento bifocal a este tipo de abordaje terapéutico sosteniendo que la osteotomía para distracción produce aumento del flujo en el segmento óseo mejorando las posibilidades biológicas de curación de la pseudoartrosis. Illizarov demostró experimentalmente el aumento del flujo vascular óseo y de los tejidos blandos circundantes luego de la corticotomía (4). La colocación de clavo endomedular radica su importancia en que la rápida remoción del fijador es muy beneficioso para evitar complicaciones en miembros con tejidos blandos multi-agredidos por cirugías previas, con gran cantidad de tejido cicatrizal superficial y profundo.
Bibliografía
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Factores Radiológicos Predictivos de Aflojamiento del Tallo Femoral
Premio al mejor Tema Libre
Seudónimo: Jacarandá
COT Rosario
Centro de Ortopedia-Traumatología y Medicina del Deporte de Rosario
Autores
Dr.Gabriel Martínez Lotti
Dr. Nestor Carrizo
Dr. Luis Turus
Dr. Fernando Bonetto
9 de Julio 2845- Rosario-
TE: (0341) 4351035 – 4240179
SEUDÓNIMO: JACARANDA
Alargamiento óseo asistido con clavo endomedular
Gabriel Martínez Lotti
Martín Esteban D´Elia
Centro de Ortopedia Traumatología y Medicina del Deporte. COT Rosario
9 de Julio 2845 www.cotrosario.com.ar
Rosario. Rep.Argentina
Introducción
El alargamiento de miembros por osteogénesis en distracción es ampliamente usado en niños y adultos. A partir de los conceptos preconizados por G Ililizarov y luego difundidos al mundo occidental por numerosos autores como G de Bastiani y J. Cañadell se ha utilizado en el tratamiento de las dismetrías, hipométrias simétricas y deformidades angulares. Fig. 1 y 2
Los sistemas actuales de fijación, al ser más estables, han reducido la tasa de complicaciones, siendo el tiempo de fijación externa demasiado prolongado. La fase de consolidación es aproximadamente el doble que la fase de distracción en niños y hasta cuatro veces en adultos, con tiempos de fijación externa que oscilan entre 30 y 50 días por centímetro logrado de longitud.
Los pacientes suelen tolerar el período de consolidación pobremente y con las complicaciones como las infecciones en los trayecto de los clavos, rigidez de rodilla, deformidades angulares y rotacionales, e inestabilidad.(7) Fig. 3
Por otra parte, si el distractor es removido muy tempranamente puede ocurrir una fractura del hueso regenerado, esto pudiera evitarse si el lapso de fijación externa es reducido. Fig. 4 De todos los problemas, obstáculos y complicaciones surgidas durante el tratamiento elongador, la de mayor importancia para el paciente es la intolerancia psíquica al uso del fijador externo. (5) Fig. 5
Luego de haber analizado los primeros 300 alargamientos en pacientes afectos de hipometrías simétricas y dismetrías, hemos observado grandes éxitos con las importantes longitudes obtenidas, logrando una correcta simetría corporal, funcional y estética, aunque el método empleado reflejo numerosas complicaciones derivadas, fundamentalmente por la osteosíntesis utilizada. Fig. 6, 7 y 8
La utilización de un clavo endomedular para asistir la elongación ósea ha disminuido hasta un 60% los tiempos de fijación externa, pero una adecuada técnica en la utilización del método e indicaciones precisas son fundamentales para el éxito del tratamiento (9,10).
Técnica Quirúrgica
En los pacientes afectos de dismetría o hipometría tibial se procede a la colocación del clavo endomedular UTN original Synthes no fresado de 9 mm con doble acerrojado proximal. Acto seguido se efectuó la colocación de los tornillos de hidroxiapatita Orthofix , en situación posterior en la metáfisis proximal y distal al implante endomedular, a fin de evitar todo contacto entre los tornillos del distractor externo y el clavo endomedular. Se utilizó fijador externo tipo Lazo-Cañadell o sistema LRS Orthofix. Fig. 9
En los pacientes afectos de pseudoartrosis asociada a acortamiento femoral, se le colocó el clavo endomedular de titanio de 10 mm de diámetro UFN original Synthes, con acerrojado doble proximal, colocación de tornillos de hidroxiapatita del distractor externo a nivel proximal, medio y distal femoral. De esta manera se logra efectuar un efecto compresivo del foco de pseudoartosis y posterior osteogénesis en distracción proximal. El fijador externo utilizado fue el LRS (Limb Reconstruction System) de Orthofix. Fig. 10
En todos los casos una vez finalizado el montaje clavo endomedular-fijador externo, se procedió al retiro del clavo y posterior osteotomía percutánea proximal. Fig.11
En los casos de deformidades angulares asociadas se le realiza una osteotomía correctora. (6)
A las 24 horas de la cirugía se comienza con la compresión en el foco de pseudoartrosis a razón de 0,5 mm/día (0,25 x 2) hasta lograr formación de callo óseo radiológico.
Al cabo de 10 días de transcurrida la intervención quirúrgica, se comenzó con la elongación proximal a razón de 1 mm/día (0,25 x 4), hasta alcanzar la longitud preestablecida. Dicho ritmo de elongación puede sufrir modificaciones a la luz de las imágenes radiográficas. Fig. 12
Un vez alcanzada la longitud deseada y ante la aparición de una nube ósea en el foco de elongación de procede al retiro del fijador externo y bloqueo distal del clavo endomedular.
El seguimiento de los pacientes se realiza en forma quincenal durante la fase de distracción y mensual durante la etapa de consolidación ósea. El mismo consiste en un exámen clínico y radiológico del hueso elongado. En algunas ocasiones se puede efectuar ecografia ósea, a fin de evaluar el callo de elongación.
Caso 1
Mujer de 46 años afecta pseudoartrosis femoral no infectada asociada a dismetría femoral de 5,1 cm
Antecedente de numerosas cirugías previas de osteosintesis endomedular y aporte de injerto óseo autólogo.
Se le efectuó colocación de clavo EM + Fijador externo con compresión del foco de pseudoartrosis + distracción ósea parafocal proximal.
Tiempo de colocación del fijador externo fue de 5 meses, la pseudoartrosis consolidó radiológicamente a los 3,5 meses. Se elongó 5 cm y el coeficiente de elongación fue de 1. Fig.13
Caso 2
Mujer de 13 años afecta de dismetría congénita de 3,8 cm.
Antecedente de epifisiodesis con grapas de Blount femoral, tibial y peronea contralateral.
Alargamiento tibial asistido con clavo endomedular y osteotomía-reseccion de virola de peroné.
Tiempo de colocación del fijador externo de 3 meses. Se elongó 3,8 cm y el coeficiente de elongación fue de 0,78. Fig. 14
Discusión
La elongación femoral a través del proceso de distracción mecánica gradual requiere una gran cantidad de tiempo con el fijador externo colocado por parte de los pacientes. La mayoría de este tiempo no es utilizado para conseguir mayor longitud, pero si para lograr una maduración adecuada del hueso nuevo generado, previo a la remoción del tutor externo colocado. Este tiempo ocupa alrededor de las 2/3 partes del tiempo total de utilización de la osteosíntesis. En huesos, como el fémur, que está rodeado de una buena cantidad de partes blandas circundantes, el fijador es pobremente tolerado durante largo tiempo por el paciente. La utilización de clavo endomedular reduce dramáticamente el tiempo de tratamiento con el aparato de distracción colocado.(9)
Algunos autores han expresado sus dudas acerca de que el enclavijado endomedular puede reducir el flujo endóstico del hueso diafisario y esto afectar la calidad de hueso regenerado durante la elongación ósea(4,11). Sin embargo, ha sido demostrado experimentalmente, que tanto la osteotomía como la corticotomía son igualmente efectivas en la división ósea y ninguna de ellas afecta la curación del segmento óseo elongado. Hay evidencias que el flujo vascular perióstico se incrementa luego del enclavijado endomedular y esta situación es de particular importancia en el proceso de distracción ósea (7, 12). La utilización de clavo no fresado teóricamente disminuiría el daño transitorio a la circulación endóstica. Klein y col. (12) reportaron el mantenimiento del 69% de la circulación intramedular con la colocación de un clavo no fresado versus el 30% de uno fresado. Rhinelander y col.(4) notaron, también, que la circulación medular ósea se regenera en forma completa alrededor de 2 semanas después de un procedimiento de fresado.
Esta técnica permite la elongación sólo en el eje anatómico y no en el mecánico en el fémur. Teóricamente esta crearía una desviación en valgo del miembro con un test de malaorientación positivo y originaría un eje mecánico anormal (9). No se ha encontrado este problema en los espinogramas realizados de control post tratamiento.
Bost y Larsen (12) reportaron elongaciones femorales con clavos endomedulares flexibles y fijador externo en 1956. Las ventajas que notaron fueron la estabilidad adicional y el mantenimiento del eje anatómico. La utilización de clavos endomedulares rígidos potencian esta condición, disminuyendo la tensión en los del aparato de distracción en la interfase schanz-hueso, por lo tanto, disminuye la intolerancia del sistema por parte del paciente, la cantidad de infecciones superficiales por el menor efecto de pandeo.
La longitud del clavo a colocar es otro objeto de debate, ya que el mismo migra proximalmente durante el proceso de distracción ósea, y el mismo debe quedar dentro del fragmento distal en aceptable proporción para poder acerrojar y también para mantener adecuada estabilidad axial. Gordon y col (1) recomiendan que el clavo debe quedar al menos 4 cm dentro del fragmento distal en el momento de retirar el fijador externo.
Todos los pacientes de nuestra serie retomaron el rango de movilidad preoperatoria en las articulaciones proximal y distal al hueso elongado. Está experiencia se compara favorablemente a la de Herzenberg y col. (3) que reportó un 20% de complicaciones.
En nuestros pacientes el coeficiente de elongación fue más bajo en un valor que osciló en 33% al 55% con respecto a trabajos con respecto a los trabajos como los de Paley (6) y Raschke (13) y comparable a los actuales de elongación asistida con clavo (2,10,11). Los casos de coeficiente más prolongado coincidieron con antecedentes de osteomielitis, probablemente debido al potencial biológico disminuído de la zona. En los casos de pseudoartrosis femoral el tiempo de colocación del fijador es mayor dado que se debe esperar que consolide la pseudoartrosis para retirar el tutor externo.
La realización del procedimiento conjunto de compresión en un foco y distracción en otro no afecta el resultado final, las diferencias son poco significativas, probablemente a la condición previa del miembro afectado y a la edad de los pacientes. Catagni acuño el término de tratamiento bifocal a este tipo de abordaje terapéutico sosteniendo que la osteotomía para distracción produce aumento del flujo en el segmento óseo mejorando las posibilidades biológicas de curación de la pseudoartrosis. Illizarov demostró experimentalmente el aumento del flujo vascular óseo y de los tejidos blandos circundantes luego de la corticotomía (4). La colocación de clavo endomedular radica su importancia en que la rápida remoción del fijador es muy beneficioso para evitar complicaciones en miembros con tejidos blandos multi-agredidos por cirugías previas, con gran cantidad de tejido cicatrizal superficial y profundo.
Conclusiones
- La elongación ósea asistida con clavo endomedular permite una disminución de los tiempos de fijación de hasta un 50%.
- La colocación de clavo endomedular no comprometería la circulación ósea ni la curación del nuevo hueso generado por osteogénesis en distracción.
- La adecuada técnica es fundamental para evitar complicaciones mecánicas y biológicas.
- El método es ideal para acortamientos congénitos y grandes pérdidas postraumáticas donde el tiempo de fijación externa sería muy prolongado.
El Futuro
Dentro del arsenal terapéutico para el tratamiento de las dismétrias, hipometrías simétricas y deformidades angulares hoy podemos contar con el uso experimental de los factores de crecimento de origen plaquetario y la utilización de clavos distractores endomedulares.
Los Factores de Crecimiento son mediadores biológicos que regulan acontecimientos claves en la reparación de los tejidos como son la proliferación celular, la quimiotáxis, la diferenciación celular y la síntesis de matriz extracelular. En el hueso actuan como osteoinductores junto a las Proteina Osea Morfogenética e inducen a la formación de tejido de granulación y a la reparación y formación ósea.(17,18,19)
El gel plaquetario autólogo es un tejido adhesivo con propiedades hemostáticas estimulante en la regeneración de nuevos tejidos que se obtiene mediante la extracción de sangre con ACD en jeringas de 60 ml y luego se procesa con doble centrifugación obteniendose un concentrado plaquetario y plasma pobre en plaquetas. Este plasma pobre en plaquetas junto con gluconato de calcio al 10 % permite la obtención de trombina autóloga.(15,16)
El concentrado plaquetario combinado con trombina autóloga y gluconato de calcio permiten la activación del gel plaquetario/fibrina que al recuento plaquetario debe contener una concentración de al menos cinco veces el recuento de sangre periférica, al fin que sea realmente efectivo. Fig. 15
Los resultados preliminares son alentadores al no presentar reacciones adversas en el proceso de autodonación, todas las fracturas y pseudoartrosis consolidaron, fue menor el edema y el tiempo de rehabilitación y no observamos ningún caso de infección. Fig. 16
Dentro de los Clavos Endomedulares de Distracción encontramos el ISKD el Albizzia y el Fitbone.
El ISKD (Intramedulary Skeletal Kinetic Distractor), permite una elongación programable previamente de 5 y 8 cm mediante una rotación de 3º del miembro inferior siendo dificultosa su control en las distracciones tibiales y teniendo una buena tolerancia en húmero y fémur.(23) Fig. 17
El Albizzia require una rotación de 20º del miembro inferior, es dolorosa y se han descripto bloqueos del sistema de elongación.(20,21)
El Fitbone es un clavo motorizado que se regula por un sensor subcutáneo, pudiendo programarse una elongación contínua y permitiendo una carga precoz del 20% del peso corporal. No es rotatorio y presenta una índice menor dolor, de rigidez articular e infección a otros sistemas de distracción.(22)
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Alargamiento óseo asistido con clavo endomedular
Gabriel Martínez Lotti
Martín Esteban D´Elia
Centro de Ortopedia Traumatología y Medicina del Deporte. COT Rosario
9 de Julio 2845 www.cotrosario.com.ar
Rosario. Rep.Argentina
Introducción
El alargamiento de miembros por osteogénesis en distracción es ampliamente usado en niños y adultos. A partir de los conceptos preconizados por G Ililizarov y luego difundidos al mundo occidental por numerosos autores como G de Bastiani y J. Cañadell se ha utilizado en el tratamiento de las dismetrías, hipométrias simétricas y deformidades angulares. Fig. 1 y 2
Los sistemas actuales de fijación, al ser más estables, han reducido la tasa de complicaciones, siendo el tiempo de fijación externa demasiado prolongado. La fase de consolidación es aproximadamente el doble que la fase de distracción en niños y hasta cuatro veces en adultos, con tiempos de fijación externa que oscilan entre 30 y 50 días por centímetro logrado de longitud.
Los pacientes suelen tolerar el período de consolidación pobremente y con las complicaciones como las infecciones en los trayecto de los clavos, rigidez de rodilla, deformidades angulares y rotacionales, e inestabilidad.(7) Fig. 3
Por otra parte, si el distractor es removido muy tempranamente puede ocurrir una fractura del hueso regenerado, esto pudiera evitarse si el lapso de fijación externa es reducido. Fig. 4 De todos los problemas, obstáculos y complicaciones surgidas durante el tratamiento elongador, la de mayor importancia para el paciente es la intolerancia psíquica al uso del fijador externo. (5) Fig. 5
Luego de haber analizado los primeros 300 alargamientos en pacientes afectos de hipometrías simétricas y dismetrías, hemos observado grandes éxitos con las importantes longitudes obtenidas, logrando una correcta simetría corporal, funcional y estética, aunque el método empleado reflejo numerosas complicaciones derivadas, fundamentalmente por la osteosíntesis utilizada. Fig. 6, 7 y 8
La utilización de un clavo endomedular para asistir la elongación ósea ha disminuido hasta un 60% los tiempos de fijación externa, pero una adecuada técnica en la utilización del método e indicaciones precisas son fundamentales para el éxito del tratamiento (9,10).
Técnica Quirúrgica
En los pacientes afectos de dismetría o hipometría tibial se procede a la colocación del clavo endomedular UTN original Synthes no fresado de 9 mm con doble acerrojado proximal. Acto seguido se efectuó la colocación de los tornillos de hidroxiapatita Orthofix , en situación posterior en la metáfisis proximal y distal al implante endomedular, a fin de evitar todo contacto entre los tornillos del distractor externo y el clavo endomedular. Se utilizó fijador externo tipo Lazo-Cañadell o sistema LRS Orthofix. Fig. 9
En los pacientes afectos de pseudoartrosis asociada a acortamiento femoral, se le colocó el clavo endomedular de titanio de 10 mm de diámetro UFN original Synthes, con acerrojado doble proximal, colocación de tornillos de hidroxiapatita del distractor externo a nivel proximal, medio y distal femoral. De esta manera se logra efectuar un efecto compresivo del foco de pseudoartosis y posterior osteogénesis en distracción proximal. El fijador externo utilizado fue el LRS (Limb Reconstruction System) de Orthofix. Fig. 10
En todos los casos una vez finalizado el montaje clavo endomedular-fijador externo, se procedió al retiro del clavo y posterior osteotomía percutánea proximal. Fig.11
En los casos de deformidades angulares asociadas se le realiza una osteotomía correctora. (6)
A las 24 horas de la cirugía se comienza con la compresión en el foco de pseudoartrosis a razón de 0,5 mm/día (0,25 x 2) hasta lograr formación de callo óseo radiológico.
Al cabo de 10 días de transcurrida la intervención quirúrgica, se comenzó con la elongación proximal a razón de 1 mm/día (0,25 x 4), hasta alcanzar la longitud preestablecida. Dicho ritmo de elongación puede sufrir modificaciones a la luz de las imágenes radiográficas. Fig. 12
Un vez alcanzada la longitud deseada y ante la aparición de una nube ósea en el foco de elongación de procede al retiro del fijador externo y bloqueo distal del clavo endomedular.
El seguimiento de los pacientes se realiza en forma quincenal durante la fase de distracción y mensual durante la etapa de consolidación ósea. El mismo consiste en un exámen clínico y radiológico del hueso elongado. En algunas ocasiones se puede efectuar ecografia ósea, a fin de evaluar el callo de elongación.
Caso 1
Mujer de 46 años afecta pseudoartrosis femoral no infectada asociada a dismetría femoral de 5,1 cm
Antecedente de numerosas cirugías previas de osteosintesis endomedular y aporte de injerto óseo autólogo.
Se le efectuó colocación de clavo EM + Fijador externo con compresión del foco de pseudoartrosis + distracción ósea parafocal proximal.
Tiempo de colocación del fijador externo fue de 5 meses, la pseudoartrosis consolidó radiológicamente a los 3,5 meses. Se elongó 5 cm y el coeficiente de elongación fue de 1. Fig.13
Caso 2
Mujer de 13 años afecta de dismetría congénita de 3,8 cm.
Antecedente de epifisiodesis con grapas de Blount femoral, tibial y peronea contralateral.
Alargamiento tibial asistido con clavo endomedular y osteotomía-reseccion de virola de peroné.
Tiempo de colocación del fijador externo de 3 meses. Se elongó 3,8 cm y el coeficiente de elongación fue de 0,78. Fig. 14
Discusión
La elongación femoral a través del proceso de distracción mecánica gradual requiere una gran cantidad de tiempo con el fijador externo colocado por parte de los pacientes. La mayoría de este tiempo no es utilizado para conseguir mayor longitud, pero si para lograr una maduración adecuada del hueso nuevo generado, previo a la remoción del tutor externo colocado. Este tiempo ocupa alrededor de las 2/3 partes del tiempo total de utilización de la osteosíntesis. En huesos, como el fémur, que está rodeado de una buena cantidad de partes blandas circundantes, el fijador es pobremente tolerado durante largo tiempo por el paciente. La utilización de clavo endomedular reduce dramáticamente el tiempo de tratamiento con el aparato de distracción colocado.(9)
Algunos autores han expresado sus dudas acerca de que el enclavijado endomedular puede reducir el flujo endóstico del hueso diafisario y esto afectar la calidad de hueso regenerado durante la elongación ósea(4,11). Sin embargo, ha sido demostrado experimentalmente, que tanto la osteotomía como la corticotomía son igualmente efectivas en la división ósea y ninguna de ellas afecta la curación del segmento óseo elongado. Hay evidencias que el flujo vascular perióstico se incrementa luego del enclavijado endomedular y esta situación es de particular importancia en el proceso de distracción ósea (7, 12). La utilización de clavo no fresado teóricamente disminuiría el daño transitorio a la circulación endóstica. Klein y col. (12) reportaron el mantenimiento del 69% de la circulación intramedular con la colocación de un clavo no fresado versus el 30% de uno fresado. Rhinelander y col.(4) notaron, también, que la circulación medular ósea se regenera en forma completa alrededor de 2 semanas después de un procedimiento de fresado.
Esta técnica permite la elongación sólo en el eje anatómico y no en el mecánico en el fémur. Teóricamente esta crearía una desviación en valgo del miembro con un test de malaorientación positivo y originaría un eje mecánico anormal (9). No se ha encontrado este problema en los espinogramas realizados de control post tratamiento.
Bost y Larsen (12) reportaron elongaciones femorales con clavos endomedulares flexibles y fijador externo en 1956. Las ventajas que notaron fueron la estabilidad adicional y el mantenimiento del eje anatómico. La utilización de clavos endomedulares rígidos potencian esta condición, disminuyendo la tensión en los del aparato de distracción en la interfase schanz-hueso, por lo tanto, disminuye la intolerancia del sistema por parte del paciente, la cantidad de infecciones superficiales por el menor efecto de pandeo.
La longitud del clavo a colocar es otro objeto de debate, ya que el mismo migra proximalmente durante el proceso de distracción ósea, y el mismo debe quedar dentro del fragmento distal en aceptable proporción para poder acerrojar y también para mantener adecuada estabilidad axial. Gordon y col (1) recomiendan que el clavo debe quedar al menos 4 cm dentro del fragmento distal en el momento de retirar el fijador externo.
Todos los pacientes de nuestra serie retomaron el rango de movilidad preoperatoria en las articulaciones proximal y distal al hueso elongado. Está experiencia se compara favorablemente a la de Herzenberg y col. (3) que reportó un 20% de complicaciones.
En nuestros pacientes el coeficiente de elongación fue más bajo en un valor que osciló en 33% al 55% con respecto a trabajos con respecto a los trabajos como los de Paley (6) y Raschke (13) y comparable a los actuales de elongación asistida con clavo (2,10,11). Los casos de coeficiente más prolongado coincidieron con antecedentes de osteomielitis, probablemente debido al potencial biológico disminuído de la zona. En los casos de pseudoartrosis femoral el tiempo de colocación del fijador es mayor dado que se debe esperar que consolide la pseudoartrosis para retirar el tutor externo.
La realización del procedimiento conjunto de compresión en un foco y distracción en otro no afecta el resultado final, las diferencias son poco significativas, probablemente a la condición previa del miembro afectado y a la edad de los pacientes. Catagni acuño el término de tratamiento bifocal a este tipo de abordaje terapéutico sosteniendo que la osteotomía para distracción produce aumento del flujo en el segmento óseo mejorando las posibilidades biológicas de curación de la pseudoartrosis. Illizarov demostró experimentalmente el aumento del flujo vascular óseo y de los tejidos blandos circundantes luego de la corticotomía (4). La colocación de clavo endomedular radica su importancia en que la rápida remoción del fijador es muy beneficioso para evitar complicaciones en miembros con tejidos blandos multi-agredidos por cirugías previas, con gran cantidad de tejido cicatrizal superficial y profundo.
Conclusiones
- La elongación ósea asistida con clavo endomedular permite una disminución de los tiempos de fijación de hasta un 50%.
- La colocación de clavo endomedular no comprometería la circulación ósea ni la curación del nuevo hueso generado por osteogénesis en distracción.
- La adecuada técnica es fundamental para evitar complicaciones mecánicas y biológicas.
- El método es ideal para acortamientos congénitos y grandes pérdidas postraumáticas donde el tiempo de fijación externa sería muy prolongado.
El Futuro
Dentro del arsenal terapéutico para el tratamiento de las dismétrias, hipometrías simétricas y deformidades angulares hoy podemos contar con el uso experimental de los factores de crecimento de origen plaquetario y la utilización de clavos distractores endomedulares.
Los Factores de Crecimiento son mediadores biológicos que regulan acontecimientos claves en la reparación de los tejidos como son la proliferación celular, la quimiotáxis, la diferenciación celular y la síntesis de matriz extracelular. En el hueso actuan como osteoinductores junto a las Proteina Osea Morfogenética e inducen a la formación de tejido de granulación y a la reparación y formación ósea.(17,18,19)
El gel plaquetario autólogo es un tejido adhesivo con propiedades hemostáticas estimulante en la regeneración de nuevos tejidos que se obtiene mediante la extracción de sangre con ACD en jeringas de 60 ml y luego se procesa con doble centrifugación obteniendose un concentrado plaquetario y plasma pobre en plaquetas. Este plasma pobre en plaquetas junto con gluconato de calcio al 10 % permite la obtención de trombina autóloga.(15,16)
El concentrado plaquetario combinado con trombina autóloga y gluconato de calcio permiten la activación del gel plaquetario/fibrina que al recuento plaquetario debe contener una concentración de al menos cinco veces el recuento de sangre periférica, al fin que sea realmente efectivo. Fig. 15
Los resultados preliminares son alentadores al no presentar reacciones adversas en el proceso de autodonación, todas las fracturas y pseudoartrosis consolidaron, fue menor el edema y el tiempo de rehabilitación y no observamos ningún caso de infección. Fig. 16
Dentro de los Clavos Endomedulares de Distracción encontramos el ISKD el Albizzia y el Fitbone.
El ISKD (Intramedulary Skeletal Kinetic Distractor), permite una elongación programable previamente de 5 y 8 cm mediante una rotación de 3º del miembro inferior siendo dificultosa su control en las distracciones tibiales y teniendo una buena tolerancia en húmero y fémur.(23) Fig. 17
El Albizzia require una rotación de 20º del miembro inferior, es dolorosa y se han descripto bloqueos del sistema de elongación.(20,21)
El Fitbone es un clavo motorizado que se regula por un sensor subcutáneo, pudiendo programarse una elongación contínua y permitiendo una carga precoz del 20% del peso corporal. No es rotatorio y presenta una índice menor dolor, de rigidez articular e infección a otros sistemas de distracción.(22)
Bibliografía
1- Gordon JE, Goldfarb CA, Luhmann SJ, Lyons D, Shoenecker PL. Femoral Lengthening Over a Humeral Intramedullary Nail in Preadolescent Children: J Bone Joint Surg Am, 2002, 84: 930-937.
2- Guichet JM, Casar RS. Mechanical Characterization of a Totally Intramedullary Gradual Elongation Nail: Clin Orthop, 1997, 337:281-290.
3- Herzenberg JE, Schuefele LL, Paley D, Bechtel R, Tepper S. Knee range of motion in isolated femoral lengthening. Clin Orthop, 1994,301:49-54.
4- Illizarov G. Transosseous Osteosynthesis. Edit. Springer-Verlag.
5- Klein MP, Rahn BA, Frigg R, Kessler S, Perren SM. Reaming versus non- reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Acta Orthop Trauma Surg 1990, 109:314-316.
6- Lin C-C, Shier-Chieg H, Tang-Kue L, Chapman MW. Limb Lengthening Over an Intramedullary Nail. An Animal Study and Clinical Report: Clin Orthop, 1996, 330:208-216.
7- Paley D. Problems, Obstacles and Complications of limb lengthening by Illizarov technique. Clin Orthop 1990, 250:8-26.d
8- Paley D, Testworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative Planning of Uniapical Angular Deformities of the Tibia or Femur. Clin Orthop, 1992, 280: 48-64.
9- Paley D, Testworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative Planning of Multiapical Frontal Plane Angular and Bowing Deformities of the Femur and Tibia. Clin Orthop, 1992, 280: 65-71.
10- Paley D, Maar D, Testworth K. Femoral Lengthenings by Simultaneous External Fixation and Intramedullary Rodding. Abstract Book from The Second Riva Congress, Riva di Garda, Italia, 27-31 mayo, 1992.
11- Paley D, Herzenberg JE, Paremain G, Bhave A. Femoral Lengthening over an intramedullary nail: a matched-case comparison with Illizarov femoral lengthening. J Bone Joint Surg Am 1997, 79A:1464-1480.
12- Simpson AHRW, Cole AS, Kenwright J . Limb Lengthening Over an Intramedullary Nail. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81:1041-1045.
13- Sitter T, Wilson J, Browner B. The effect of reamed versus unreamed nailing on intramedullary blood supply and cortical viability. J Orthop Trauma 1990, 4:232.
14- Raschke MJ, Mann JW, Oedekoven G, Claudi BF. Segmental Transport After Unreamed Intramedullary Nailing. Preliminary Report of a “Monorail” System: Clin Orthop, 1992, 282: 233-240.
15- Anitua E. Plasma rich in growth factors enhancement for developing future sites. XIII Annual Meeting Academy of Osseointegration. March 1998; Atlanta USA p77.
16- Anitua E, Andia I. Un Nuevo enfoque en la regeneracion ósea. Ed. EduardoAnitua. Puesta al Día Publicaciones 2000
17- Simpson AHR, Mills I, Noble B. The role of growth factors and related agents in accelerates fractures healing. J Bone Joint Surg Br June 2006, 88 Nº6; 701- 706.
18- Eckardt H, Ding M, Lind M, Hansen. Recombinant human vascular endothelial growth factor enhances bone healing in a experimental nonunion model. J Bone Joint Surg Br Oct 2005, 85 Nº10: 1434-1439.
19- Mori S et al. Axial shortening during distractor osteogenesis leads to enlaced bone formation in a rabit model through the HIF-1 vascular endothelial growth factor. J Orthopaedics Research April 2006, 4:653-658.
20- Guichet JM, Peretti G, et al. Gradual femoral lengthening with the Albizzia intramedulary nail. J Bone Joint Surg 2003, 85A, Nº5:838-849.
21- Garcia Cimbrelo E, Curio de la Mano A, Garcia Rey E, Cordero J. The intramedulary elongator nail for femoral lengthening. J Bone Joint Surg Feb 2005, 87A, Nº2: 96.
22- Singh S, Lahiri A, Igbal M. The reults of limb lengthening by callus distraction using an estending intramedullary (Fitbone) nail in non-traumatic disorders. J Bone Joint Surg 2006, 88B, Nº7:938-943.
23- Medical Devices & Surgical Technology Week. Limb Deformity. Multicenter study: ISKD limb lemgthening system safe and effective. Atlanta: Jan 12, 2003.
Alargamiento óseo asistido con clavo endomedular
Gabriel Martínez Lotti
Martín Esteban D´Elia
Centro de Ortopedia Traumatología y Medicina del Deporte. COT Rosario
9 de Julio 2845 www.cotrosario.com.ar
Rosario. Rep.Argentina
Introducción
El alargamiento de miembros por osteogénesis en distracción es ampliamente usado en niños y adultos. A partir de los conceptos preconizados por G Ililizarov y luego difundidos al mundo occidental por numerosos autores como G de Bastiani y J. Cañadell se ha utilizado en el tratamiento de las dismetrías, hipométrias simétricas y deformidades angulares. Fig. 1 y 2
Los sistemas actuales de fijación, al ser más estables, han reducido la tasa de complicaciones, siendo el tiempo de fijación externa demasiado prolongado. La fase de consolidación es aproximadamente el doble que la fase de distracción en niños y hasta cuatro veces en adultos, con tiempos de fijación externa que oscilan entre 30 y 50 días por centímetro logrado de longitud.
Los pacientes suelen tolerar el período de consolidación pobremente y con las complicaciones como las infecciones en los trayecto de los clavos, rigidez de rodilla, deformidades angulares y rotacionales, e inestabilidad.(7) Fig. 3
Por otra parte, si el distractor es removido muy tempranamente puede ocurrir una fractura del hueso regenerado, esto pudiera evitarse si el lapso de fijación externa es reducido. Fig. 4 De todos los problemas, obstáculos y complicaciones surgidas durante el tratamiento elongador, la de mayor importancia para el paciente es la intolerancia psíquica al uso del fijador externo. (5) Fig. 5
Luego de haber analizado los primeros 300 alargamientos en pacientes afectos de hipometrías simétricas y dismetrías, hemos observado grandes éxitos con las importantes longitudes obtenidas, logrando una correcta simetría corporal, funcional y estética, aunque el método empleado reflejo numerosas complicaciones derivadas, fundamentalmente por la osteosíntesis utilizada. Fig. 6, 7 y 8
La utilización de un clavo endomedular para asistir la elongación ósea ha disminuido hasta un 60% los tiempos de fijación externa, pero una adecuada técnica en la utilización del método e indicaciones precisas son fundamentales para el éxito del tratamiento (9,10).
Técnica Quirúrgica
En los pacientes afectos de dismetría o hipometría tibial se procede a la colocación del clavo endomedular UTN original Synthes no fresado de 9 mm con doble acerrojado proximal. Acto seguido se efectuó la colocación de los tornillos de hidroxiapatita Orthofix , en situación posterior en la metáfisis proximal y distal al implante endomedular, a fin de evitar todo contacto entre los tornillos del distractor externo y el clavo endomedular. Se utilizó fijador externo tipo Lazo-Cañadell o sistema LRS Orthofix. Fig. 9
En los pacientes afectos de pseudoartrosis asociada a acortamiento femoral, se le colocó el clavo endomedular de titanio de 10 mm de diámetro UFN original Synthes, con acerrojado doble proximal, colocación de tornillos de hidroxiapatita del distractor externo a nivel proximal, medio y distal femoral. De esta manera se logra efectuar un efecto compresivo del foco de pseudoartosis y posterior osteogénesis en distracción proximal. El fijador externo utilizado fue el LRS (Limb Reconstruction System) de Orthofix. Fig. 10
En todos los casos una vez finalizado el montaje clavo endomedular-fijador externo, se procedió al retiro del clavo y posterior osteotomía percutánea proximal. Fig.11
En los casos de deformidades angulares asociadas se le realiza una osteotomía correctora. (6)
A las 24 horas de la cirugía se comienza con la compresión en el foco de pseudoartrosis a razón de 0,5 mm/día (0,25 x 2) hasta lograr formación de callo óseo radiológico.
Al cabo de 10 días de transcurrida la intervención quirúrgica, se comenzó con la elongación proximal a razón de 1 mm/día (0,25 x 4), hasta alcanzar la longitud preestablecida. Dicho ritmo de elongación puede sufrir modificaciones a la luz de las imágenes radiográficas. Fig. 12
Un vez alcanzada la longitud deseada y ante la aparición de una nube ósea en el foco de elongación de procede al retiro del fijador externo y bloqueo distal del clavo endomedular.
El seguimiento de los pacientes se realiza en forma quincenal durante la fase de distracción y mensual durante la etapa de consolidación ósea. El mismo consiste en un exámen clínico y radiológico del hueso elongado. En algunas ocasiones se puede efectuar ecografia ósea, a fin de evaluar el callo de elongación.
Caso 1
Mujer de 46 años afecta pseudoartrosis femoral no infectada asociada a dismetría femoral de 5,1 cm
Antecedente de numerosas cirugías previas de osteosintesis endomedular y aporte de injerto óseo autólogo.
Se le efectuó colocación de clavo EM + Fijador externo con compresión del foco de pseudoartrosis + distracción ósea parafocal proximal.
Tiempo de colocación del fijador externo fue de 5 meses, la pseudoartrosis consolidó radiológicamente a los 3,5 meses. Se elongó 5 cm y el coeficiente de elongación fue de 1. Fig.13
Caso 2
Mujer de 13 años afecta de dismetría congénita de 3,8 cm.
Antecedente de epifisiodesis con grapas de Blount femoral, tibial y peronea contralateral.
Alargamiento tibial asistido con clavo endomedular y osteotomía-reseccion de virola de peroné.
Tiempo de colocación del fijador externo de 3 meses. Se elongó 3,8 cm y el coeficiente de elongación fue de 0,78. Fig. 14
Discusión
La elongación femoral a través del proceso de distracción mecánica gradual requiere una gran cantidad de tiempo con el fijador externo colocado por parte de los pacientes. La mayoría de este tiempo no es utilizado para conseguir mayor longitud, pero si para lograr una maduración adecuada del hueso nuevo generado, previo a la remoción del tutor externo colocado. Este tiempo ocupa alrededor de las 2/3 partes del tiempo total de utilización de la osteosíntesis. En huesos, como el fémur, que está rodeado de una buena cantidad de partes blandas circundantes, el fijador es pobremente tolerado durante largo tiempo por el paciente. La utilización de clavo endomedular reduce dramáticamente el tiempo de tratamiento con el aparato de distracción colocado.(9)
Algunos autores han expresado sus dudas acerca de que el enclavijado endomedular puede reducir el flujo endóstico del hueso diafisario y esto afectar la calidad de hueso regenerado durante la elongación ósea(4,11). Sin embargo, ha sido demostrado experimentalmente, que tanto la osteotomía como la corticotomía son igualmente efectivas en la división ósea y ninguna de ellas afecta la curación del segmento óseo elongado. Hay evidencias que el flujo vascular perióstico se incrementa luego del enclavijado endomedular y esta situación es de particular importancia en el proceso de distracción ósea (7, 12). La utilización de clavo no fresado teóricamente disminuiría el daño transitorio a la circulación endóstica. Klein y col. (12) reportaron el mantenimiento del 69% de la circulación intramedular con la colocación de un clavo no fresado versus el 30% de uno fresado. Rhinelander y col.(4) notaron, también, que la circulación medular ósea se regenera en forma completa alrededor de 2 semanas después de un procedimiento de fresado.
Esta técnica permite la elongación sólo en el eje anatómico y no en el mecánico en el fémur. Teóricamente esta crearía una desviación en valgo del miembro con un test de malaorientación positivo y originaría un eje mecánico anormal (9). No se ha encontrado este problema en los espinogramas realizados de control post tratamiento.
Bost y Larsen (12) reportaron elongaciones femorales con clavos endomedulares flexibles y fijador externo en 1956. Las ventajas que notaron fueron la estabilidad adicional y el mantenimiento del eje anatómico. La utilización de clavos endomedulares rígidos potencian esta condición, disminuyendo la tensión en los del aparato de distracción en la interfase schanz-hueso, por lo tanto, disminuye la intolerancia del sistema por parte del paciente, la cantidad de infecciones superficiales por el menor efecto de pandeo.
La longitud del clavo a colocar es otro objeto de debate, ya que el mismo migra proximalmente durante el proceso de distracción ósea, y el mismo debe quedar dentro del fragmento distal en aceptable proporción para poder acerrojar y también para mantener adecuada estabilidad axial. Gordon y col (1) recomiendan que el clavo debe quedar al menos 4 cm dentro del fragmento distal en el momento de retirar el fijador externo.
Todos los pacientes de nuestra serie retomaron el rango de movilidad preoperatoria en las articulaciones proximal y distal al hueso elongado. Está experiencia se compara favorablemente a la de Herzenberg y col. (3) que reportó un 20% de complicaciones.
En nuestros pacientes el coeficiente de elongación fue más bajo en un valor que osciló en 33% al 55% con respecto a trabajos con respecto a los trabajos como los de Paley (6) y Raschke (13) y comparable a los actuales de elongación asistida con clavo (2,10,11). Los casos de coeficiente más prolongado coincidieron con antecedentes de osteomielitis, probablemente debido al potencial biológico disminuído de la zona. En los casos de pseudoartrosis femoral el tiempo de colocación del fijador es mayor dado que se debe esperar que consolide la pseudoartrosis para retirar el tutor externo.
La realización del procedimiento conjunto de compresión en un foco y distracción en otro no afecta el resultado final, las diferencias son poco significativas, probablemente a la condición previa del miembro afectado y a la edad de los pacientes. Catagni acuño el término de tratamiento bifocal a este tipo de abordaje terapéutico sosteniendo que la osteotomía para distracción produce aumento del flujo en el segmento óseo mejorando las posibilidades biológicas de curación de la pseudoartrosis. Illizarov demostró experimentalmente el aumento del flujo vascular óseo y de los tejidos blandos circundantes luego de la corticotomía (4). La colocación de clavo endomedular radica su importancia en que la rápida remoción del fijador es muy beneficioso para evitar complicaciones en miembros con tejidos blandos multi-agredidos por cirugías previas, con gran cantidad de tejido cicatrizal superficial y profundo.
